Лисичанський міський суд Луганської області
93100, м. Лисичанськ, вул.. Штейгерська, 38
Заявник: Прізвище, ім’я, по батькові,
дата народження,
мешкаю за адресою (вказати адресу)
Номер засобу зв’язку
Заінтересована особа: (вказати відділ державної
реєстрації актів цивільного стану)
ЗАЯВА
Про встановлення факту смерті
______ року, помер/ла (вказати ступінь, вид рідства та прізвище, ім’я, по батькові померлої особи) ________ року народження, який був/була зареєстрований/на за адресою:_______________________.
Місто__________ перебуває на тимчасово непідконтрольній українській владі території Луганської області та там не діють державні органи влади України.
Я звернувся до (вказати відділ державної реєстрації актів цивільного стану), але мені було відмовлено в реєстрації на підставі того, що я не надала оригінал лікарської довідки про смерть, яка завірена українськими печатками.
Мені було роз’яснено, що рішення суду про встановлення факту смерті є єдиною підставою для державної реєстрації смерті.
У мене є в наявності (вказати документи які підтверджують факт смерті особи), але цей/ці документ/ти є нелегітимним/ми, оскільки не закріплений українською печаткою.
Метою звернення до суду є отримання свідоцтва про смерть (прізвище, ім’я, по батькові померлої особи) українського зразка.
Відповідно до ч.8 статті 315 ЦПК України суди розглядають справи про встановлення факту, що має юридичне значення, а саме смерті особи в певний час, у разі неможливості реєстрації органом державної реєстрації актів цивільного стану, факту смерті.
На підставі викладеного, відповідно до ч.8 ст.315 ЦПК України, -
ПРОШУ:
Встановити факт, що має юридичне значення, факт смерті (вказати ступінь, вид рідства померлої особи( громадянина України (прізвище, ім’я, по батькові померлої особи), ________ року народження,місце народження – місто _______, Україна, який/яка помер/ла _________ року в місті __________ у віці - ______ років, причина смерті _________.
На час смерті прізвище, ім’я, по батькові померлої особи, був/ла зареєстрований/на за адресою: місто _____, вул.._______, буд._____.
Справу розглянути без моєї присутності.
Додаток: Копія паспорту заявника у 2-х прим.;
Копія ідентифікаційного номеру заявника у 2 - х прим.;
Копія довідки ВПО заявника у 2-х прим.;
Копія довідки МСЄК у 2-х прим.;
Копія паспорту померлого у 2-х прим.;
Копія свідоцтва про шлюб у 2-х прим.;
Копія довідки про причину смерті №___ від___ у 2-х прим.;
Оригінал та копія відмови _______ міського відділу державної реєстрації актів цивільного стану.
Дата Підпис
_03_03.png)
