Лисичанський міський суд Луганської області

18 травня 2018, 09:05

Лисичанський міський суд Луганської області

Заявник: Прізвище, ім’я, по батькові,

Дата народження,

Реєстраційний номер облікової

картки платника податків,

Адреса проживання, поштовий індекс,

Номер засобу зв’язку

Боржник: Найменування підприємства,

Адреса, поштовий індекс,

код ЄДРПОУ,

Номер засобу зв’язку

ЗАЯВА

ПРО ВИДАЧУ СУДОВОГО НАКАЗУ

про стягнення заборгованості по заробітній платі

У період з «__» ______ 20__р. по «__» ______ 20__р. я (ПІБ) перебував у трудових відносинах з Боржником.

Зазначені факти підтверджуються наказами №__ від «__» ______ 20__р. – про прийняття на роботу, та №__ від «__» ______ 20__р. – про звільнення.

Під час мого перебування у трудових правовідносинах з Боржником, з боку останнього мені була нарахована, але не виплачена заробітна плата в розмірі ___грн.

Підтвердженням факту існування заборгованості по заробітній платі є довідка, яка видана мені Боржником №__ «__» ______ 20__р.

Неодноразово я звертався до Боржника з вимогами щодо виплати мені заборгованості по заробітній платі, але мені було відмовлено.

На підставі викладеного, керуючись ст.ст. 116 КЗпП України; 4, 19, 160, 161, 163 ЦПК України, -

ПРОШУ:

Видати судовий наказ про стягнення з (найменування підприємства, адреса, код ЄДРПОУ), на мою користь заборгованість по заробітній платі в сумі ____ грн.

Додаток: Копія заяви

Копія трудової книжки

Довідка про заборгованість по заробітній платі та її копія

Копії наказів підприємства

Копія паспорту заявника

Копія реєстраційного номеру облікової картки платника податків заявника

ДАТА ПІДПИС П.І.Б.

зразок заяви про видачу судового наказу (заборгованість по заробітній платі)