Лисичанський міський суд
Прізвище, ім’я, по-батькові заявника, адреса
З А Я В А
Прошу видати виконавчий лист по справі за позовом …. (П.І.Б. позивача) до …. (П.І.Б. відповідача) про …. (характер спору).
Справа слухалася в _____ році.
«__»________20____р. підпис