Лисичанський міський суд
Прізвище, ім’я, по-батькові заявника, адреса
З А Я В А
Прошу дозволити побачення з моїм/моєю …. (вказати ступінь родинного зв’язку та П.І.Б. засудженого), засудженим Лисичанським міським судом ….. (вказати дату постановлення вироку) до …. років позбавлення волі.
«__»________20____р. підпис
_03_03.png)
