Голові Лисичанського міського суду
П.І.Б (вказати повністю)
Повна адреса місця проживання
№ телефону
З Р А З О К
Заява
Прошу повернути мені грошові кошти в сумі ___ грн. ___ коп. (вказати цифрами та прописом), які були помилково сплачені за платіжним документом (вказати назву платіжного документа, його дату, номер та назву кредитної установи, через яку сплачені кошти), на рахунок визначений для сплати судового збору.
З позовною заявою до суду не звертався(лась).
Додаток : оригінал платіжного документу № ____ від____ р.
Дата Підпис
_03_03.png)
